Передракові захворювання вульви та піхви: VIN і VaIN
Кафедра акушерства та гінекології
Проф. Михайло Медведєв
ДДМУ
Навчальні цілі лекції
Після лекції слухач має вміти пояснити сучасну термінологію та класифікацію VIN і VaIN, розрізняти HPV-асоційовані та HPV-незалежні ураження, розпізнавати типові й нетипові клінічні прояви.
01
Термінологія та класифікація
Сучасна ISSVD/WHO-класифікація VIN і VaIN, розмежування HPV-асоційованих і HPV-незалежних уражень.
02
Клінічна діагностика
Огляд, вульвоскопія/вагіноскопія, цитологія, HPV-тестування, біопсія, імуногістохімія.
03
Вибір лікування
Принцип лікування залежно від типу ураження, підозри на інвазію, віку, імунного статусу та мультифокальності.
04
Спостереження та профілактика
Складання плану follow-up, пояснення ризику рецидиву, профілактичні заходи.
Чому ця тема важлива
VIN і VaIN — це не "маленька дисплазія десь збоку від шийки матки". Це прояв ураження нижнього аногенітального тракту, де HPV, імунний статус, куріння, дерматози та попередня CIN/рак шийки матки створюють поле ризику.
Передракові захворювання вульви й піхви — клінічно незручна група патологій. Вони рідкісніші за CIN, часто не мають яскравої симптоматики, можуть імітувати дерматози, запалення, атрофію або кондиломи, а при неправильній тактиці здатні прогресувати до інвазивного раку. Для VaIN особливо критична прихильність до спостереження — захворювання часто безсимптомне, а самостійний огляд піхви неможливий.
Базові поняття: VIN і VaIN
VIN — Vulvar Intraepithelial Neoplasia
Інтраепітеліальне неопластичне або HPV-асоційоване плоскоклітинне ураження вульви без інвазії через базальну мембрану. Стара лінійна модель "VIN 1 → VIN 2 → VIN 3 → рак" для вульви погано працює, особливо для LSIL/VIN1.
VaIN — Vaginal Intraepithelial Neoplasia
Інтраепітеліальне плоскоклітинне ураження піхви без інвазивного росту. Термінологія узгоджується з LAST/WHO-підходом: LSIL включає HPV-інфекцію та VaIN 1, а HSIL включає VaIN 2 і VaIN 3 (WHO 2020).
Сучасна класифікація VIN (ISSVD 2015)
ISSVD у 2015 році запропонувала три категорії вульварних плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень. Важливо: LSIL вульви не слід автоматично називати передраком, а dVIN не варто "заспокоювати" через непомітний вигляд.
Класифікація VaIN
Європейський консенсус формулює практично: VaIN 1 можна спостерігати, тоді як VaIN 2/3 слід лікувати. Лікування має бути індивідуалізоване за віком, імунним статусом, локалізацією та можливістю виключити інвазію.
Патогенез: два шляхи канцерогенезу
Для HPV-асоційованого шляху ключовий імуногістохімічний маркер — block-positive p16 як сурогат трансформуючої high-risk HPV-інфекції. Для HPV-незалежного шляху (dVIN) характерний p53-аберантний патерн і вищий ризик прогресії.
HPV-асоційований шлях
Персистенція high-risk HPV → інтеграція або функціональна трансформація клітини → експресія E6/E7 → інактивація p53/pRb-шляхів → порушення контролю клітинного циклу → HSIL. Найчастіше залучені HPV 16, 33 і 45 при VaIN 2/3.
Групи ризику
Персистенція HPV, куріння, імуносупресія, HIV-інфекція, анамнез cervical HSIL або раку шийки матки.
Мультизональність
CIN, VaIN, VIN, AIN, perianal intraepithelial neoplasia — прояви єдиного "field disease".
ІГХ-маркери
Block-positive p16 — сурогатний маркер. Ki-67 вище базальних шарів, але не завжди розмежовує LSIL і HSIL.
HPV-незалежний шлях: dVIN
Що таке dVIN?
Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia — найважливіший представник HPV-незалежного шляху. Зустрічається рідше (~5% випадків VIN), але має суттєво вищий ризик прогресії й нерідко співіснує з уже наявним VSCC на момент діагностики.

dVIN — це не "ще один варіант HSIL". Це інший біологічний сценарій із вищим і швидшим ризиком прогресії.
Асоціації dVIN
  • Lichen sclerosus
  • Ерозивний lichen planus
  • Старший вік
  • Unifocal/unicentric ураження
  • p53-аберантний патерн
  • HPV-незалежний плоскоклітинний рак вульви
Фактори ризику VIN і VaIN
HPV-асоційована VIN
  • Персистенція high-risk HPV
  • Куріння
  • Імуносупресія / HIV
  • Анамнез CIN, раку шийки матки
  • Мультифокальне ураження нижнього генітального тракту
dVIN (HPV-незалежна)
  • Lichen sclerosus
  • Lichen planus
  • Старший вік
  • HPV-незалежна канцерогенеза
VaIN
  • Анамнез cervical HSIL або раку шийки матки
  • Гістеректомія після CIN 2/3
  • Постменопауза, DES-експозиція
  • Попередня променева терапія малого таза
Клінічні прояви VIN
Симптоми
  • Свербіж вульви
  • Печіння, локальний біль або дискомфорт
  • Диспареунія
  • Відчуття "тріщини", подразнення, саднення
  • Наявність плями, бляшки, папули, ерозії або пігментованої ділянки
Морфологічні варіанти
  • Біла гіперкератотична бляшка
  • Червона еритематозна ділянка
  • Пігментована папула або пляма
  • Бородавчасте ураження, ерозія, тріщина
  • Вогнище, що "не лікується" після стандартної терапії
Клінічна пастка: dVIN
dVIN часто не виглядає драматично. Вона може бути маленькою, білуватою, потовщеною, "дерматологічною", а не "онкологічною".

У пацієнтки з lichen sclerosus будь-яке персистентне, гіперкератотичне або терапевтично резистентне вогнище має бути біопсоване.
HSIL частіше може бути мультифокальною і уражати будь-яку ділянку вульви. dVIN частіше уражає неволосисту шкіру й асоційована з дерматозами. Обидва типи можуть поєднуватися з ураженнями шийки матки, піхви та періанальної зони.
Клінічні прояви VaIN
VaIN часто безсимптомна — це одна з причин, чому захворювання легко пропустити. Через відсутність симптомів VaIN частіше діагностують після abnormal cervical screening test або під час follow-up пацієнток, раніше пролікованих з приводу cervical disease.
Скринінгові знахідки
Патологічні результати цитології або HPV-тестування після лікування CIN.
Симптоми (якщо є)
Контактні кров'янисті виділення, дискомфорт або біль у піхві, диспареунія.
Кольпоскопічні знахідки
Ацетобілі або йод-негативні ділянки під час вагіноскопії.
Діагностика VIN: алгоритм
Діагноз VIN не встановлюється "на око". Остаточний діагноз — гістологічний. При підозрі на VIN або VSCC діагноз слід встановлювати насамперед через punch biopsy, а не через "сліпу" ексцизійну біопсію.
Коли біопсія вульви обов'язкова

Вульва не пробачає діагностики "з фотографії". Якщо вогнище персистує — біопсія, а не третій курс мазі.
Нові ураження
Будь-яка підозра на VIN або рак; нове ураження у постменопаузі; "кондиломи" у постменопаузальної жінки.
Тривожні ознаки
Гіперкератотичне вогнище, виразка, індурація, пігментоване ураження, болюче або кровоточиве вогнище.
Резистентність і рецидив
Резистентність до стандартного лікування; ураження на фоні lichen sclerosus або lichen planus; рецидив після лікування VIN.
Діагностика VaIN: особливості та алгоритм
VaIN складніша для діагностики, ніж CIN: немає чіткої трансформаційної зони, піхва має складки, ураження можуть бути малими й мультифокальними, а атрофія може імітувати дисплазію. Після гістеректомії рубець купола піхви може приховувати патологію.
1
Анамнез
CIN 2/3, рак шийки матки, гістеректомія, HPV-персистенція, імуносупресія, куріння.
2
Цитологія / HPV-тест
Корисна для спостереження після cervical HSIL/раку. Abnormal cytology без патології шийки → оцінка піхви.
3
Вагіноскопія
Оцтова кислота + проба Шиллера з розчином Люголя. Особлива увага до верхньої третини та купола.
4
Біопсія
Гістологія — золотий стандарт. Лікування не планується без гістологічного підтвердження.
Диференційна діагностика
Диференціювати VIN з:
  • Lichen sclerosus / lichen planus
  • Псоріаз, екзема/дерматит
  • Кандидоз, кондиломи
  • Molluscum contagiosum
  • Хвороба Педжета вульви
  • Меланома in situ
  • Базальноклітинна карцинома
  • Інвазивний плоскоклітинний рак
Диференціювати VaIN з:
  • Атрофічний вагініт
  • Запалення, травматичні ерозії
  • Грануляційна тканина купола піхви
  • Кондиломи, вагінальна аденоза
  • Хвороба Педжета
  • Melanoma in situ
  • Інвазивний рак піхви

Атрофія може ускладнювати кольпоскопічну оцінку VaIN — гістологічне підтвердження необхідне перед плануванням лікування.
Принципи лікування VIN: загальні засади
Сучасний підхід відходить від надмірно калічних операцій. Лікування має відповідати трьом завданням: виключити або виявити інвазивний рак; прибрати або контролювати передракове ураження; зберегти анатомію, сексуальну функцію та якість життя.
Vulvar LSIL
Спостереження або лікування як кондилом при симптомах. Оцінка імунного статусу, HPV-вакцинація, відмова від куріння.
Vulvar HSIL
Хірургічна ексцизія, CO₂-лазерна абляція або іміквімод 5% у відібраних пацієнток. Вибір залежить від підозри на інвазію.
dVIN
Виключно хірургічна ексцизія. Іміквімод не ефективний. Контроль lichen sclerosus, довготривале спостереження.
Лікування Vulvar HSIL: варіанти
1
Хірургічна ексцизія
Показана при підозрі на інвазію, гіперкератотичному/виразкованому/індурованому ураженні, рецидиві після абляції. Перевага — наявність препарату для гістології й виявлення occult invasive disease.
2
CO₂-лазерна абляція
Розглядається якщо інвазія надійно виключена, ураження добре візуалізується, процес мультифокальний. Недолік — немає препарату для гістології, тому перед абляцією обов'язкова біопсійна верифікація.
3
Іміквімод 5%
Off-label для HPV-асоційованого vulvar HSIL у ретельно відібраних пацієнток. Потрібне виключення інвазії, регулярне спостереження. Не підходить для dVIN.
Лікування VaIN: стратегія за ступенем
Лікування VaIN залежить від ступеня ураження. Якщо інвазію не можна виключити — перевага за ексцизією. Після гістеректомії з приводу CIN 3 ураження купола піхви часто потребують хірургічного підходу.
Топічні та інші методи лікування VaIN
Іміквімод — найкращий топічний варіант
Європейський консенсус вважає imiquimod найкращим топічним варіантом для VaIN серед місцевих препаратів, асоційованим із нижчим ризиком рецидиву та кращим HPV-clearance. Показаний при персистентних, мультифокальних, HPV-асоційованих або рецидивних ураженнях.
Застарілі та резервні методи
5-фторурацил і трихлороцтова кислота — історичні опції, мають відходити з рутинної практики через побічні ефекти та наявність кращих альтернатив.
Брахітерапія — не перша лінія. Резервується для поганих хірургічних кандидатів, мультифокального захворювання або невдачі попередніх методів. Недоліки: стеноз, атрофія, диспареунія.
Спостереження після лікування VIN
Follow-up — частина лікування, а не ввічливе побажання. Рецидив може виникати не лише в зоні попередньої операції, а й у новому вогнищі — "field disease" нікуди не зникає.
1
6 місяців
Перший огляд після лікування. Ретельна оцінка вульви та рубців.
2
12 місяців
Другий контрольний огляд. Оцінка відповіді на лікування.
3
До 2 років
HPV-associated VIN: кожні 6 місяців. HPV-independent VIN: щонайменше щорічно.
4
До 5 років і далі
Щорічний огляд. Для dVIN — часто довгостроково, особливо при складно контрольованому lichen sclerosus.
Що включає follow-up після VIN
Клінічний огляд
Ретельний огляд вульви, оцінка рубців, огляд періанальної ділянки, контроль lichen sclerosus/lichen planus. Біопсія будь-якого нового або підозрілого вогнища.
Навчання пацієнтки
Навчання самоогляду з дзеркалом. Пацієнтка має знати: нове вогнище, свербіж, біль, кровоточивість або зміна кольору — це не "почекати", а прийти на огляд.
Профілактичні заходи
Відмова від куріння, HPV-вакцинація за показаннями, оцінка психосексуальних наслідків лікування, оцінка шийки матки/піхви за показаннями.
Спостереження після VaIN
VaIN 1 / Vaginal LSIL
  • Cotesting через 12 місяців
  • Якщо cotest негативний — тестування може бути припинене у низькоризикових пацієнток
  • При позитивних тестах — вагіноскопія
  • При персистенції LSIL понад 2 роки — подовжити інтервал до 2–3 років
VaIN 2/3 після лікування
  • Перша оцінка через 6 місяців: цитологія + HPV-тест
  • Контроль у 6 і 12 місяців
  • При повній відповіді — щорічна цитологія або cotesting кожні 2–3 роки
  • При abnormal cytology або HPV positivity — вагіноскопія з біопсією
  • Довготривале спостереження: рецидив можливий через роки
Спостереження після гістеректомії

ASCCP (2024): особи з історією cervical precancer мають проходити surveillance щонайменше 25 років після лікування.
Гістеректомія з доброякісної причини (без CIN 2+ в анамнезі)
Routine vaginal cytology/hrHPV не потрібні. Vaginal cytology після тотальної гістеректомії з доброякісної причини не рекомендується.
Гістеректомія після CIN 2/3, AIS або раку шийки матки
Потрібне довготривале спостереження. ASC-US/LSIL/NILM hrHPV+ → повторити cotest або цитологію через 1 рік. ASC-H/HSIL/AGC → вагінальна кольпоскопія з біопсією уражень.
Профілактика: три ключові напрями
HPV-вакцинація
Знижує ризик HPV-асоційованих уражень нижнього аногенітального тракту. Зменшує розвиток uVIN/HSIL. Для dVIN не є профілактикою — dVIN зазвичай HPV-незалежна.
Відмова від куріння
Куріння — важливий фактор персистенції HPV і рецидивів. Пацієнтці варто пояснювати: "Ви зменшуєте шанс, що HPV залишиться у тканинах і знову створить проблему."
Контроль дерматозів вульви
Для dVIN — довготривале ведення lichen sclerosus: високопотентні топічні кортикостероїди за схемою, регулярний огляд, низький поріг для біопсії нового потовщення або ерозії.
Практичні клінічні акценти
VIN 1 — не "маленький рак"
У вульві LSIL переважно означає HPV-ефект або кондилому, а не справжній передрак.
dVIN — маленька, але небезпечна
Особливо у пацієнтки з lichen sclerosus. Не лікується іміквімодом — тільки хірургія.
VaIN часто мовчить
Пацієнтка не відчує рецидив у куполі піхви — його має знайти лікар під час планового огляду.
Перед абляцією потрібна біопсія
Інакше можна красиво випарувати доказ інвазії. Це неприпустима помилка.
Після гістеректомії — не всім мазок
Але після CIN 2+/AIS/раку шийки матки surveillance має бути довгим — щонайменше 25 років.
Три погані сусіди
Куріння · Імуносупресія · Персистенція HPV
Три фактори, які люблять жити разом і разом підвищують ризик рецидиву та прогресії VIN і VaIN.
48-88%
Регресія VaIN 1
Спонтанна регресія VaIN 1 без лікування (Європейський консенсус)
~5%
Частка dVIN
dVIN становить ~5% випадків VIN, але має суттєво вищий ризик прогресії
0.4-0.6
Рак піхви (на 100 000)
Частота вагінального раку — рідкісна патологія (ASCCP)
Take-Home Messages
VIN і VaIN — не одна хвороба
HPV-асоційовані HSIL і HPV-незалежна dVIN потребують різного мислення та різних підходів до лікування.
Біопсія — центральний інструмент
Візуальна оцінка корисна, але не замінює гістологію. Лікування не планується без гістологічного підтвердження.
Лікування — онкологічно достатнє й органозберігаюче
Надмірна радикальність у передраку може зруйнувати якість життя без покращення результату.
Follow-up — частина лікування
Пацієнтка має знати: нове вогнище, свербіж, біль, кровоточивість або зміна кольору — це не "почекати", а прийти на огляд.